INTRODUCCIÓNFUNDAMENTACIÓNRESULTADOSRECOMENDACIONES
INTRODUCCIÓN
Los programas de control de antibióticos fueron diseñados desde la década de los 70's en los hospitales americanos, en respuesta a la necesidad de contener el excesivo gasto de dinero en medicamentos muy costosos, teniendo alternativas más económicas, y más tarde como parte de la estrategia para el control de la resistencia bacteriana. Son mútiples los reportes que sustentan dicho beneficio, aún más cuando se han identificado antibióticos facilitadores o inductores de resistencia bacteriana, como lo son las cefalosporinas de tercera generación, Vancomicina, quinolonas y otros.
En ambientes cerrados, como las Unidades de Cuidado Intensivo, estos conceptos se corroboran diariamente. De allí han surgido estrategias, como ciclar los antibióticos de uso frecuente si se identifica un incremento de la resistencia antimicrobiana para un germen específico. Dicha estrategia, aunque no está recomendada para realizarla rutinariamente, es una de las medidas propuestas para el control de la resistencia.
La formulación restringida de antimicrobianos debe estar orientada además a coincidir con la epidemiología hospitalaria observada. Los comités de vigilancia monitorizan los gérmenes más frecuentes, y su susceptibilidad a los antibióticos. Cada Hospital tiene un perfil diferente, por lo que de las observaciones realizadas, se realizan periódicamente las recomendaciones pertinentes para el personal médico institucional.
Debe recalcarse que la restricción no obedece a la intención represiva ni monopolizadora de un grupo de profesionales. Busca optimizar la formulación, reducir la resistencia antimicrobiana y la infección intrahospitalaria, y educar al personal sobre las indicaciones y limitaciones en el uso de antimicrobianos.
El Comité de Infecciones de la clínica, en conjunto con la farmacia de la clínica, ha venido monitorizando la formulación de antimicrobianos, desde hace 5 años. Dicha observación ha mostrado como en ella existen disponibles más de 40 antibióticos, del los cuales más de la mitad deberían estar bajo restricción, por su potencial de inducción de resistencia ante el uso indiscriminado, por los costos que representa usar moléculas costosas con igual eficacia a otras más económicas, y por la necesidad de preservar antibióticos potentes para infecciones severas.
Por otro lado, se utilizaban más de 10 productos para profilaxis antibiótica, varios de ellos indicados sólo para uso terapéutico, y cuyo uso masivo generaría resistencia bacteriana; además de lo anterior, con tiempos de utilización excesivos e innecesarios.
El comité, en conjunto con farmacia y el laboratorio clínico, realizó el seguimiento de varios aspectos, como lo son el consumo de medicamentos, las indicaciones de utilización, el tiempo de uso de los mismos, las ayudas diagnósticas que se usaron para soportar la prescripción de medicamentos, el comportamiento de la microbiología hospitalaria, la sensibilidad antimicrobiana y sus tendencias, y otras variables.
Asimismo, se han realizado reuniones con los servicios de la clínica para unificar conceptos sobre el uso de los antibióticos, y para promocionar la cultura del reporte del evento infeccioso y del uso racional de los productos disponibles.
La observación continuada mencionada anteriormente, ha permitido concluir lo siguiente:
1. El perfil de sensibilidad antimicrobiana de la clínica conserva un carácter de sensibilidad favorable, salvo por la aparición progresiva de gérmenes nuevos, en la medida en que la complejidad de los pacientes progresa.
Obviamente se presentan infecciones multirresistentes en algunos pacientes, donde la prevención de la transmisión horizontal, con medidas como el aislamiento de contacto y el lavado de manos, han evitado en la mayoría de los casos, brotes epidémicos masivos.
2. El monitoreo de gérmenes productores de beta-lactamasas de espectro extendido (ESBL), principal fenómeno de resistencia presente en las instituciones hospitalarias, ha mostrado baja prevalecía en la clínica, salvo en las áreas críticas, como las Unidades de Cuidado Intensivo.
3. El servicio que genera mayor número de aislamiento de gérmenes es Medicina Interna (y subespecialidades), quizás por el volumen creciente de pacientes que maneja y por el rigor observado en la solicitud de métodos diagnósticos que soporten la formulación.
4. La presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), es detectada en las unidades de cuidado intensivo, donde el grado de invasión y la complejidad de los pacientes lo favorece. Sin embargo, son casos esporádicos, que no han dejado un legado de resistencia, gracias a las medidas de control instauradas.
5. Las infecciones de herida quirúrgica son causadas más comúnmente por gram-negativos como E. Coli, Klebsiella sp y otros, seguido de S.Aureus. El análisis por tipo de herida muestra incidencias comparables a las aceptadas internacionalmente, aunque el subregisto de dichas infecciones es alto, pues el seguimiento de las mismas es ambulatorio y varias no son detectadas.
6. Las infecciones de torrente sanguíneo primarias (asociadas a catéter), son causadas con S. Epidermidis, enterococcus sp., y gram negativos. El uso prolongado, la omisión del cambio según las guías de manejo existentes y la manipulación inadecuada, son las principales causas de dichas infecciones. Además, las infecciones por Cándida sp., también se observan con alguna prevalecía, siendo la puerta de entrada más frecuente en las candidosis sistémicas.
7. La Neumonía Nosocomial es más frecuentemente asociada a uso
de ventilación mecánica; otros factores asociados incluyen el paciente con riesgo de aspiración por trastorno de conciencia, el uso de bloqueadores de acidez gástrica, esteroides y otros. Los gérmenes predominantes son gram negativos como E. coli, Pseudomonas sp., Klebsiella sp.
8. La infección de vías urinarias es asociada al uso prolongado de sondas, ya la omisión del manejo cerrados de dichos sistemas. Los gram negativos como E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp., son los gérmenes causales.
Las siguientes son las recomendaciones generales para el uso de antibióticos en la institución:
1. Haga uso de los métodos diagnósticos tradicionales como
cultivos, frotis, y pruebas especiales disponibles. para sustentar la selección y el tiempo de utilización de los antibióticos, y para diferenciar de otras condiciones como enfermedades virales, donde no se indica su utilización.
2. Diferencie entre colonización e infección; busque signos de
respuesta inflamatoria local o sistémica para indicar antibióticos.
3. Siempre que use aminoglucósidos como Amikacina y Gentamicina y glicopéptidos como Vancomicina, monitorice la función renal del paciente.
4. El uso de las cefalosporinas de tercera generación. como ceftriaxone y cefotaxime. debe restringirse intrahospitalariamente, y deben usarse únicamente para infecciones adquiridas en la comunidad. Dichos antibióticos son facilitadores de ESBL. Si requiere una cefalosporina para infecciones intrahospitalarias, la elección es Cefepime.
5. El uso de clindamicina debe limitarse, para infecciones supradiafragmáticas, y de piel y tejidos blandos cuando sea necesaria. Vigile la presencia de diarrea,y si ocurre,suspenda su utilización.
6. La cefalosporina de elección para la profilaxis antibiótica en cirugía es la Cefazolina (Cefacidal) Iv. Debe evitarse la prolongación de su formulación en el postoperatorio. salvo si dejaron drenes o implantes protésicos, pudiéndose prolongar entonces por 3 dosis.
7. Minimice la utilización de quinolonas, como ciprofloxacina, moxifloxacina y levofloxacina, por riesgo de inducción de resistencia y costos.
8. En infecciones severas por Staphylococcus aureus y Enterococcus
sp., use terapia combinada con betalactámicos y aminoglucósido.
9. La prescripción en pisos de Carbapenems como Imipenem y Meropenem, así como la de Vancomicina, Cefoperazonel sulbactam Piperacilinaltazobactam, Caspofungina, y Anfotericina B., queda restringida a aprobación del Comité de Infecciones. En las Unidades de Cuidado Intensivo, cuando sean prescritos, deben justificarse máximo en 72 horas con el resultado del cultivo para continuar su formulación.
10. Reporte el paciente con sospecha o confirmación de infección, a la
enfermera de piso. Recuerde que no sólo requiere diagnóstico y tratamiento oportuno, sino medidas de aislamiento para evitar el contagio a otros pacientes.
11. SÍNTESIS DE RECOMENDACIONES SOBRE USO DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN EL GERMEN AISLADO
El siguiente cuadro resume los criterios generales sobre la utilización de antibiótico en la clínica, según los hallazgos descritos en la vigilancia epidemiológica y las normas internacionales para el uso de los mismos.
| GERMEN | TRATAMIENTO DE ELECCIÓN | EVITE USAR | OBSERVACIONES, SITIO FRECUENTE DE AISLAMIENTO |
| Enterobacter sp. | Cefepime Amikacina Carbapenems |
Ciprofloxacina Cefalosporinas III Pip/tazobactam |
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA INF. URINARIA |
| Enterococcus sp. | Ampicilina + aminoglucósido Vancomicina |
Monoterapia con betalactámicos | *BACTEREMIA PRIMARIA *NO TRATE DE RUTINA EN INFECCIÓN INTRAABDOMINAL SECUNDARIA |
| E. Coli. | Cefalosporinas III Cefepime Aztreonam Aminoglucósidos Pip/tazobactam Nitrofurantoína Cefalosporinas I Carbapenems |
Ampicilina/sulbactam Ciprofloxacina Bactrim |
*ESBL + (betalactamasa de espectro extendido),>UCI RESISTENCIA INDUCIDA |
| Klebsiella sp. | Cefepime Aminoglucósidos Pip/tazobactam Carbapenems |
Ciprofloxacina Ampicilina/sulbactam |
*ESBL |
| Pseudomonas sp. | Amikacina Cefepime Ciprofloxacina Carbapenems Pip/tazobactam |
Ciprofloxacina Ampicilina/sulbactam |
*USAR DOSIS TOPE DE BETALACTAMICOS, A INTERVALO CORTO |
| S. Epidermidis | Vancomicina | Oxacilina | *NO TRATE SI ES COLONIZACIÓN |
| S. Aureus | Oxacilina Vancomicina |
Ciprofloxacina | EMPÍRICA SOLO EN INFECCIONES GRAVES, SUSPENDIDA SI NO HAY SUSTENTO EN CULTIVOS PARA CONTINUARLA |
