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Fecha




DATOS DEL PACIENTE


Nombres y Apellidos completos de la paciente


Documento de Identidad

Teléfono
Celular


Correo Electrónico




DATOS DEL PROCEDIMIENTO


Procedimiento(s) Quirúrgico(s) a realizar


Requiere material de Osteosintesis o Prótesis
No
Si


¿Cuál?


Tipo de Cirugía
Ambulatoria
Con Hospitalización
Laparoscópica
Abierta
Artroscópica





Tipo de Anestesia
Local
Local Controlada
General




Tiempo Quirúrgico estimado
Días de estancia estimados
Tipo de Habitación
Sencilla
Suite






DATOS ADICIONALES Anexo Orden Médica
Si
No


Sí su respuesta es Si, envíe su orden escaneada al correo electrónico hcortes@clinicadelcountry.com